Zorgverlener hoeft bedrag boven budgetplafond niet terug te betalen aan zorgverzekeraar

De zorgverlener die ik bijstond is een psychiater, die voor de betaling van door hem aan patiënten geleverde zorg veelal afhankelijk is van zorgverzekeraars. Wanneer hij zorg verleent aan patiënten, declareert hij de verleende zorg bij de verzekeraar van de betreffende patiënt. Met zorgverzekeraars sluit hij daarom zorgovereenkomsten om de afspraken over door hem te verlenen en declareren zorg vast te leggen.

In een van die zorgovereenkomsten stond een budgetplafond van € 32.000,00 opgenomen. Zo’n budgetplafond houdt een afspraak in waarmee de zorgverzekeraar en zorgverlener bepalen voor welk maximale bedrag de zorgverlener bij de zorgverzekeraar kan declareren voor de zorg aan patiënten. Oftewel: de psychiater kreeg bij deze zorgverzekaar door hem verleende zorg vergoed tot een bedrag van maximaal € 32.000,00.

Budgetplafond ruim overschreden

Uiteindelijk werd het overeengekomen budgetplafond voor 2013 ruimschoots overschreden, maar desondanks had de zorgverzekeraar alle declaraties aan de psychiater uitbetaald. De zorgverzekeraar wendde zich vervolgens tot de rechtbank en vorderde terugbetaling van het bedrag dat boven het budgetplafond was uitbetaald.

Aan het overeenkomen van zo’n budgetplafond staat geen wet of regeling in de weg. Het beginsel van contractsvrijheid geldt in dit geval dus ook tussen de zorgverlener en zorgverzekeraar. Je zou daarom op het eerste oog misschien zeggen: afspraak is afspraak – de zorgverlener is gehouden om de gedeclareerde bedragen boven het budgetplafond aan de zorgverlener terug te betalen.

Maar nee, in dit geval niet.

Zorgverlener hoeft toch niet terug te betalen

Ook al is in een zorgovereenkomst tussen een zorgverzekeraar en een zorgverlener een budgetplafond opgenomen, dat betekent nog niet dat de zorgverzekeraar deze onder alle omstandigheden kan handhaven, zo blijkt uit het vonnis in deze zaak.

In dit geval stond vast dat het budgetplafond voor 2013 ruim € 100.000,00 lager lag dan het totaal aan declaraties van de psychiater bij dezelfde zorgverzekeraar over het jaar 2012. De psychiater werd met het budgetplafond feitelijk voor 81% gekort ten opzichte van het voorgaande kalenderjaar. Hierover had de psychiater vroegtijdig bij de zorgverzekeraar geklaagd, maar zonder succes. In deze verhouding blijkt de zorgverzekeraar doorgaans een machtige positie te hebben; als de psychiater niet akkoord was gegaan met het budgetplafond, had hij helemaal geen verleende zorg bij de zorgverzekeraar kunnen declareren. De rechter woog verder mee dat de psychiater de enige door de zorgverzekeraar gecontracteerde psychiater in zijn gemeente was en dat hij een specialistische praktijk had.

Ondanks deze specifieke omstandigheden heeft de zorgverzekeraar in kwestie de rechtbank niet (kunnen) laten zien hoe tot een budget van € 32.000,00 gekomen was. Uiteindelijk oordeelde de rechter dat de psychiater het meerdere boven het budgetplafond niet hoefde terug te betalen. De rechter oordeelde in juristentaal dat de psychiater naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet aan het overeengekomen budgetplafond kon worden gehouden.

Kortom

Ook al zijn partijen een budgetplafond overeengekomen, dat betekent nog niet dat deze altijd stand houdt. Dat geldt voor een budgetplafond in een zorgovereenkomst, maar kan ook gelden voor iedere, andere bepaling in een overeenkomst, waarbij handhaving onredelijk zou zijn. Soms maken de specifieke omstandigheden van het geval namelijk dat een tussen partijen als gevolg van een overeenkomst geldende regel niet van toepassing is.

De vonnissen in deze zaak zijn te vinden achter de volgende links:

Eindvonnis van 29 januari 2020 
Tussenvonnis van 11 september 2019 

Stel onze specialist een vraag!